安徽列入門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)地區(qū)

近日，國家醫(yī)療保障局、財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（以下簡稱《通知》）。《通知》指出，2020年底前，總結(jié)京津冀、長三角、西南5省（重慶、四川、貴州、云南、西藏）等先行試點(diǎn)地區(qū)可復(fù)制可推廣的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，依托國家醫(yī)保局跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)進(jìn)一步擴(kuò)大門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)范圍，探索全國統(tǒng)一的門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算制度體系、運(yùn)行機(jī)制和實(shí)現(xiàn)路徑。

1：試點(diǎn)范圍及條件

北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、安徽、重慶、四川、貴州、云南、西藏12個省（區(qū)、市）為門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)地區(qū)。同時，具備以下條件的省可以申請國家試點(diǎn)：

（一）省級人民政府高度重視和支持門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作，醫(yī)保部門和財(cái)政部門通力合作，跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算和清算工作開展較好。省級醫(yī)療保障行政部門有能力承擔(dān)國家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進(jìn)試點(diǎn)；省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的組織能力和管理服務(wù)能力。

（二）全省門診統(tǒng)籌政策標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)、信息系統(tǒng)相對統(tǒng)一，已基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)門診費(fèi)用直接結(jié)算。具備統(tǒng)一的線上備案服務(wù)渠道，備案服務(wù)方便快捷。

（三）能夠按照國家試點(diǎn)任務(wù)和時間進(jìn)度，高質(zhì)量完成門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算接口改造（接口標(biāo)準(zhǔn)另行下發(fā)）。

2：試點(diǎn)內(nèi)容

（一）統(tǒng)一異地就醫(yī)轉(zhuǎn)出流程

按照全國統(tǒng)一的《門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（試行）》開展門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作。已辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算備案人員同步開通門診費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)，無需另外備案。其他有異地門診就醫(yī)需求的人員按照參保地異地就醫(yī)管理要求辦理異地就醫(yī)備案，參保地可提供線上自助開通異地就醫(yī)備案服務(wù)。參保人在備案的就醫(yī)地選擇開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

（二）規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算流程和待遇政策

參保人員門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，經(jīng)國家、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計(jì)算出參保人員個人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)保基金支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

跨省異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的門診費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報(bào)銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。

（三）門診慢特病資格認(rèn)定和醫(yī)保管理服務(wù)

門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算從高血壓、糖尿病等涉及人群較多、地方普遍開展的門診慢特病起步，逐步擴(kuò)大到其他門診慢特病病種。國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定全國統(tǒng)一的病種名稱和病種編碼。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診慢特病資格認(rèn)證、人員備案信息管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保管理和服務(wù)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議，指導(dǎo)就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好門診慢特病跨省異地就醫(yī)患者的結(jié)算服務(wù)，提供與本地參保患者一樣的管理服務(wù)。

（四）切實(shí)加強(qiáng)就醫(yī)地監(jiān)管

就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)和管理，并在與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理中予以明確。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐行為，及時將異地就醫(yī)人員的違法違規(guī)行為通報(bào)至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（五）強(qiáng)化異地就醫(yī)資金管理

門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算醫(yī)保基金支付部分實(shí)行先預(yù)付后清算。預(yù)付金原則上來源于參保地醫(yī)療保險(xiǎn)基金。門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算預(yù)付金和清算資金管理參照跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算管理流程。

（六）打造便民高效的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)

有條件的試點(diǎn)地區(qū)可以結(jié)合門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，同步推進(jìn)自助開通異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)和憑醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)就醫(yī)、購藥等便捷服務(wù)，積極促進(jìn)醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作分類與代碼、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保藥品分類與代碼和醫(yī)保門診慢特病病種等信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)落地應(yīng)用。