問題案例：：你好，我代我母親咨詢醫保相關問題，我母親金壇區人，51周歲，已退休，退休前正常繳納醫保，最近查出肝硬化腹水的疾病，打算來常州三院住院治療，但沒有辦理轉診轉院手續，又聽說2019年1月1日起，金壇區人來常州住院治療不需要開轉診轉院手續，想問的是①現在去常州三院住院，在2019年1月1日前是否只能按自費住院？如果在2019年1月1日還沒有出院，那2019年1月1日后的費用是繼續按自費直到出院后回金壇報銷的嗎，還是2019年1月1日后的費用可以變更為醫保直接統籌？問題②先自費后回金壇報銷的比例與有轉診手續在常州統籌報銷的比例是否相同？是多少的比例？  謝謝，望回復。

解答內容：：您好：感謝您通過常州市12333綜合咨詢服務網發來郵件，現就您的問題答復如下：

根據您反映的情況， 金壇參保可在常州市這八家醫院門診制接刷卡享受醫保待遇：常州市第一、第二、第三人民醫院、一O二醫院、常州中醫院、武進人民醫院、婦產醫院和第四人民醫院。如要住院的情況下，需在金壇市人民醫院或金壇市中醫醫院開具市外轉院證明后，才可至這些醫院制接刷卡就醫。

如要住院的情況下，需在金壇市人民醫院或金壇市中醫醫院開具市外轉院證明后，才可至這些醫院制接刷卡就醫。

除上述八家醫院以外的，需辦理市外轉診，流程如下：

在本市二級以上醫院或專科醫院由經治醫師(主治醫師以上職稱)提出建議、科內討論、科主任同意報醫務科和分管院長簽署意見后出具轉院介紹信；病人攜“證、病歷、卡”和醫院轉院介紹信，到市醫保中心辦理備案手續，經批準后方可轉市外指定醫院診治（急診可在一周內補辦）。否則醫療保險不予報銷。市外轉診門診費用符合我市醫療保險統籌基金報銷條件的按規定報銷，不符合統籌基金報銷條件的從個人賬戶列支或由參保職工自費。

轉診醫院有：常州第一、二、三、四、五人民醫院；一O二醫院，常州中醫院；與常州一院、二院、中醫醫院、一○二醫院異地聯網結算已經開通，參保患者辦理轉院手續后即可在上述四家定點醫療機構刷卡結算。

其他市外轉診的醫療費用患者先行墊付，就診結束后憑轉院證明、醫保卡、身份證、發票、費用清單、出院小結前往醫保中心窗口辦理報銷手續。

金壇住院起付線：

三級醫療機構首次住院起付線標準為800元，第二次為600元，第三次為400元；二級醫療機構首次住院起付線標準為700元，第二次為400元，第三次為200元；一級醫療機構首次住院起付線標準為500元；第二次為400元，第三次為160元。

住院報銷比例：在一個結算年度內，參保人員發生的符合基本醫療保險規定的住院醫療費用，在15萬元以內的，由統籌基金和參保人員按規定比例分擔，其中起付段標準以上的住院醫療費用，統籌基金對在職人員報銷比例為90%，退休（職）人員報銷比例為95%，建國前老工人報銷比例為96%，轉區外定點醫療機構就診報銷比例是：職人員報銷比例為80%，退休（職）人員報銷比例為88%，建國前老工人報銷比例為90%；在區外非定點醫療機構就醫報銷比例是：職人員報銷比例為75%，退休（職）人員報銷比例為85%，建國前老工人報銷比例為88%.

歡迎您繼續關注常州市12333綜合咨詢服務網，并對我們的工作提出寶貴的建議和意見。

回復單位：市人社局