咨詢內容：

我父親在深圳工作十余年，前年類風濕性關節(jié)炎復發(fā)，之前一直都是藥物控制，但效果不好，今年聽說國產阿達木生物制劑進入醫(yī)保，費用為1200左右一支，醫(yī)保可以報銷80%左右，這樣加上檢查費用，需要自費部分大概500左右，剛開始幾次去醫(yī)院治療都可以順利走醫(yī)保報銷。但是最近醫(yī)院通知說，醫(yī)保局出了最新規(guī)定，二檔醫(yī)保住院費用必須達到3000才能走醫(yī)保報銷，否則只能全部自費，目前一支單抗1200左右加上檢查費用是完全不夠3000的，等于就是以后的的治療無法走醫(yī)保報銷。這與阿達木進入醫(yī)保普惠廣大病人患者的初衷相違背了。我想請問一下相關領導，對于這種情況，您們建議此類的病人去哪里治療。一個月3000多的治療費用對于普通的患者來說根本承擔不起。忘領導們能夠回復

回復內容：

您好，工作人員致電咨詢人，在線依據《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》第二十三條：參保人發(fā)生的醫(yī)療費用中屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準范圍內的（以下簡稱基本醫(yī)療費用）由基本醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付；屬于地方補充醫(yī)療保險支付范圍的（以下簡稱地方補充醫(yī)療費用）由地方補充醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付。第五十五條：參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，未超過起付線的由參保人支付；超過起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險大病統籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。起付線按照醫(yī)院級別設定，市內一級以下醫(yī)院為100元，二級醫(yī)院為200元，三級醫(yī)院為300元；市外醫(yī)療機構已按規(guī)定辦理轉診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉診或備案的為1000元。參保人轉診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計算起付線。向其解釋阿達木單抗為醫(yī)保目錄范圍內限制性藥物，限以下情況方可支付：1.診斷明確的類風濕關節(jié)炎經傳統DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者；診斷明確的強直性脊柱炎（不含放射學前期中軸性脊柱關節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%者；并需風濕病專科醫(yī)師處方。2.對系統性治療無效、禁忌或不耐受的中重度斑塊狀銀屑病患者，需按說明書用藥。參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，未超過起付線的由參保人支付；超過起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險大病統籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。未設置“達到3000元才能報銷”的限制，已引導其第一種情況可詢問專業(yè)醫(yī)生，明確是否符合限制性條件，第二種情況可聯系該醫(yī)療機構醫(yī)保辦溝通確認。咨詢人表示知悉。感謝您對我局工作的關注與支持！

回復單位：

深圳市醫(yī)療保障局 2020.11.16