蘇州大病保險(xiǎn)中涉及到的自費(fèi)費(fèi)用、自付費(fèi)用、合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用分別指什么？

來源：蘇州市政府辦公室

（一）自費(fèi)費(fèi)用

自費(fèi)費(fèi)用是指參保人員就醫(yī)或購藥時產(chǎn)生的不在社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)或超過醫(yī)療保險(xiǎn)限制規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)由參保人員自行承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。包括：

（1）不在社會醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用。

（2）社會醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料目錄內(nèi)的丙類藥品、診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用，以及乙類藥品、診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料按規(guī)定由參保人員按比例承擔(dān)部分的費(fèi)用。

（3）未按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)限價規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料產(chǎn)生的費(fèi)用。

（4）其他不符合社會醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的費(fèi)用。

（二）自付費(fèi)用

自付費(fèi)用是指除自費(fèi)費(fèi)用以外的在醫(yī)療基金支付范圍內(nèi)或符合醫(yī)療保險(xiǎn)限制規(guī)定的費(fèi)用由各類醫(yī)保基金按規(guī)定的額度或比例結(jié)付后，按規(guī)定由參保人員負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。自付費(fèi)用已通過實(shí)時救助、往年個人賬戶支付等方式同步結(jié)報(bào)的，以結(jié)報(bào)后參保人員實(shí)際支付的費(fèi)用為準(zhǔn)。這部分費(fèi)用在所有定點(diǎn)單位均可累計(jì)，在目前的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票上也有具體金額的顯示。

（三）合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用

在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和B級定點(diǎn)零售藥店發(fā)生并由醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)確認(rèn)并記錄的符合大病保險(xiǎn)目錄的自費(fèi)費(fèi)用，稱之為合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用。包括最新版《中華人民共和國藥典》內(nèi)的治療性非醫(yī)保藥品、經(jīng)評審確認(rèn)符合目錄制定原則的其他藥品、醫(yī)保目錄內(nèi)超限價和超支付范圍藥品、診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料等。目前蘇州市醫(yī)保局會同市市場監(jiān)管局、市衛(wèi)健委按照“治療必需、療效確切、價格合理、無有效替代”原則，并根據(jù)2019新版國家藥品目錄對蘇州市大病保險(xiǎn)合規(guī)自費(fèi)藥品目錄進(jìn)行了調(diào)整。